定藤研究室 pps_vlnt

この度は定藤研究室の被験者登録にご協力いただき誠にありがとうございます

被験者登録・事前アンケートフォーム

予め入力されている例を参考に必要事項を入力し、ページの下にある確認チェックボックスにチェックを入れてから、「送信」ボタンを押してください。

ウェブブラウザーのJavaScriptを有効にして使用してください（通常は、有効になっています）。
JavaScriptが無効の場合、<Enter>キーを押すだけで送信してしまう可能性があります。

＜個人情報の取り扱いについて＞

ご登録に際して、個人情報の取り扱いに同意を得る必要がありますため、下記内容をご確認いただき、同意していただける方のみ登録を進めてください。

【個人情報の取り扱いについて】
1. 収集の目的
　本サイトで収集する個人情報は、当研究部門の管理下で行われる実験における実験参加者を円滑に募るための実験参加者データベースで利用させていただきます。

2. 情報の共有範囲
　本サイトで収集する個人情報は原則として実験参加者データベースとして当研究部門と自然科学研究機構の関連部署でのみ情報共有します。

3. 情報の開示に関する免責事項
　本サイトで収集する個人情報は、原則として、法令に基づく場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。

4. 情報の使用
　本サイトで収集する個人情報は下記に使用いたします。
　　① 実験参加者の決定
　　② 実験参加者への連絡用メーリングリスト作成とその運用
　　③ 実験参加者への事務連絡用

5. 情報の管理
　① 本サイトで収集する個人情報は自然科学研究機構の個人情報保護規定及び情報セキュリティポリシーに基づいて管理いたします。
　② 本サイトで収集した個人情報は当部門が管理する外部からアクセスできない保管場所で管理します。
　③ 当研究部門では個人情報の適切な取扱徹底のために、個人情報を扱う者への管理教育や機構内研修受講を徹底しています。

【情報管理責任者】
自然科学研究機構生理学研究所心理生理学研究部門定藤規弘（教授）

【問い合わせ先】
メールアドレス：pps-vlnt@nips.ac.jp
　　　　　電話：0564-55-7842

１．登録情報

あらかじめ入力されている箇所は上書きしてください。

氏名	姓名【全角】
ふりがな	姓名【全角ひらがな】
生年月日	【数字は半角で】
性別	女男
身長	【数字は半角で】
体重	【数字は半角で】
利き手	右左
email	【半角】
email（再確認）	【半角】
電話番号（必須）	【半角】
所属先（必須）

２．事前アンケート

下記56問全てのご回答をお願いします

1)	何か薬を内服していますか（アレルギー薬を含む）	1) はいいいえ
	あればその内容を詳しく
2)	外科手術を受けたことはありますか	2) はいいいえ
	あればその内容を詳しく（体内の金属の有無を含めて）
3)	外傷により金属が混入したことがありますか	3) はいいいえ
4)	金属加工に関わる仕事に就いていましたか（溶接加工・宝飾加工等）	4) はいいいえ
5)	代謝障害性心臓病・発熱・発汗障害	5) はいいいえ
6)	けいれん・てんかんにかかったことはありますか	6) はいいいえ
7)	パニック発作になったことはありますか	7) はいいいえ
8)	（女性のみ）妊娠していますか、またはその疑いがありますか	8) はいいいえ
9)	ヘルニアなど長時間同じ姿勢を保つのが困難な疾患はありますか	9) はいいいえ
10)	暗所恐怖症ですか	10) はいいいえ
11)	閉所恐怖症ですか	11) はいいいえ

体内に金属製の異物がある場合、危険を伴うことがあります。以下のものを使用しているか否かを答えてください。

12)	心臓ペースメーカー・神経ペースメーカー	12) はいいいえ
13)	人工内耳	13) はいいいえ
14)	補聴器	14) はいいいえ
15)	体内にあるそのほかの電子機器（ポンプ・除細動器・骨刺激装置など）	15) はいいいえ
16)	金属破片	16) はいいいえ
17)	外科クリップ・動脈瘤クリップ	17) はいいいえ
18)	血管内デバイス(ステンツ・カテーテルなど)	18) はいいいえ
19)	ステイプルなどの皮膚縫合用金属	19) はいいいえ
20)	針金の入ったシーネ（患部固定用の添え木）	20) はいいいえ
21)	ニコチンパッチ、ニトログリセリンパッチなどの経皮吸収パッチ・湿布	21) はいいいえ
22)	眼部インプラント・義眼（磁力を用いるもの、金属を含むもの）	22) はいいいえ
23)	人工歯・歯列矯正器具	23) はいいいえ
24)	人工心臓弁	24) はいいいえ
25)	刺青	25) はいいいえ
26)	ピアス（ボディピアスも含む）・ネイル・まつげエクステなどの装飾具	26) はいいいえ
27)	カラーコンタクトレンズ（デファインも含む）	27) はいいいえ
28)	化粧（アイシャドウ・マスカラ・日焼け止め・ヘアマニキュアなど）	28) はいいいえ
29)	（金属部品を含む）かつら・ヘアピン・ヘアバンド	29) はいいいえ
30)	磁性体を含む砂 (カイロなど）	30) はいいいえ
31)	上記以外に疑われる金属製異物（人工関節・骨のボルト・コルセットなど）	31) はいいいえ
	あれば詳しく
32)	現在医師にかかっていますか	32) はいいいえ
	理由
33)	日常生活に何らかの支障をきたす健康上の問題がありますか	33) はいいいえ
	あれば詳しく
34)	飲酒をしますか	34) はいいいえ
	どのくらい飲みますか（例：日本酒1合／週）
35)	喫煙をしますか	35) はいいいえ
	どのくらい吸いますか（例：20本／日）

以下の病気にかかっていたり、もしくは過去にかかっていたことがありますか。

36)	持続性の筋肉・骨の痛みやけいれん	36) はいいいえ
37)	関節炎・関節の外傷	37) はいいいえ
38)	そのほかの筋肉・骨格系の病気	38) はいいいえ
39)	狭心症・動悸・心臓発作・不整脈	39) はいいいえ
40)	そのほかの心臓の病気	40) はいいいえ
41)	胃腸疾患	41) はいいいえ
42)	持続性の咳・ぜんそく	42) はいいいえ
43)	その他の呼吸器系の病気	43) はいいいえ
44)	視覚の障害	44) はいいいえ
45)	金属物による眼球の外傷	45) はいいいえ
46)	嗅覚の障害	46) はいいいえ
47)	聴覚・平衡の障害	47) はいいいえ
48)	しびれ	48) はいいいえ
49)	けいれん・意識消失	49) はいいいえ
50)	慢性的な頭痛	50) はいいいえ
51)	不安障害	51) はいいいえ
52)	鬱（うつ）	52) はいいいえ
53)	不眠	53) はいいいえ
54)	神経・精神系の病気	54) はいいいえ

あなたの親族で以下の病気の方はおられますか

55)	けいれん・てんかん	55) はいいいえ
56)	偏頭痛そのほかの神経精神疾患	56) はいいいえ

質問はこれで終わりです。ありがとうございました。

３．備考（連絡欄としてご利用ください）

申し込みの注意

実験内容によって募集対象となる年齢が異なるため，ご希望の実験に参加できない場合があります。
担当者からの連絡は原則として電子メールで行いますが、緊急の場合はお電話での連絡になりますので、日中連絡の取れる番号をお知らせください。
申し込み受付後、折り返し確認の電子メールを送ります。担当者の都合で返事の遅れることがあります。申し込み後２日間（除く：土日祝）経過しても返信のない場合は、 pps_vlnt@nips.ac.jpまたは、0564-55-7842 (9:00-16:00) までお問い合わせください。
emailアドレスや電話番号を変更された場合はご連絡ください。
【ドコモ携帯メールをお使いの方へ】
スマホの設定で「パソコンからのなりすましメールを受信拒否」や「ドメイン指定拒否」の設定が有効になっている場合、こちらからのメールが届かない場合があります。
登録後、返信メールが届かない場合は、設定をご確認いただくようお願いいたします。
【au携帯メールをお使いの方へ】
auの「@ezweb.be.jp」などのアドレスにGmailからの返信メールが届かない場合があることを確認しております。
大変申し訳ございませんが、迷惑メールフィルターでGmailが受信できるように設定していただくか、他のメールアドレスをご登録いただくようお願いいたします。

送信

送信する時は、確認ボックスをチェックしてから、送信ボタンをクリックしてください。

個人情報の取り扱いについて同意します。

入力内容を確認しました。