生理学研究所 研究会 申し込み

オンライン申し込み期間:  2011年 9月 26日(月) 〜 2011年 11月 25日(金)
旅費申込期間:  2011年 9月 26日(月) 〜 2011年 10月 21日(金) 終了しました

参加申し込みフォーム

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1.氏名など

氏名   【全角】
ふりがな   【全角ひらがな】
性別  男 

2.所属: 研究室名(またはそれに相当するレベル)まで記入してください。

機関名  (大学、機構、研究所など)
部局名  (部、研究科、部局)
室名  (研究室など)
職名  (教授、准教授、助教、技術職員、研究員など)

3.職場(大学、研究所、会社など)の連絡先

連絡は原則的に電子メールで行います。添付ファイルを送る可能性があるので、携帯電話のメールアドレスではなく、職場で使用しているメールアドレスを使用してください。

メールアドレス 【半角】
メールアドレス(再確認) 【半角】
※連絡のためにメールアドレスは重要です。正しく記入されているか確かめてください。

電話 【半角】  記入例:0564-55-XXXX (ext.YYYY)
ファックス 【半角】

4.ロッジ宿泊

希望の有無(数に限りがあります。発表者、世話人の方を優先します。)

ロッジ宿泊希望 12月1日 (木)  有 
ロッジ内でのネットワーク利用希望 有 

ロッジ宿泊料は1泊2,400円〜4,700円です。

ロッジを希望されない方は、ホテルの予約を各自でお願いします。 [周辺ホテル]

5. 懇親会

 日時:12月1日(木) 18:00〜  場所:岡崎カンファレンスセンター中会議室(1階)
 会費:一般5,000円、学生2,500円 (申し込み後のキャンセルはご遠慮ください)

懇親会 出席  欠席

6.その他の事務上の手続き

参加予定日    
旅費  

7.備考欄(連絡欄として使ってください。)

申し込みの注意

  1. 担当者からの連絡は、原則として電子メールで行います。
  2. 申し込み後に変更がある場合は、 ご連絡ください。
  3. 申し込み受付後、折り返し確認の電子メールを送ります。担当者の都合で返事の遅れることがあります。申し込み後2日間(除く:土日祝)経過しても返信のない場合は、 お問い合わせください。 

連絡問合せ先:生理学研究所 大脳神経回路論研究部門 北
       電話;0564-59-5280 
       メール; hkita@& (&はnips.ac.jpに置き換えてください)

                 

送信する時は、確認ボックスをチェックしてから、送信ボタンをクリックしてください。

送信内容を確認しました。

    

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