平成27年度　生理学研究所研究会

大脳皮質の機能原理を探る

参加申し込みフォーム

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1．氏名など

2．所属・研究室名（またはそれに相当するレベル）

3．職場（大学、研究所、会社など）の連絡先

添付ファイルを送る可能性がありますので、携帯電話のメールアドレスは避けていただけますようお願いいたします。

4．ロッジ宿泊

利用可能な室数が限られており、ご希望に添えない場合があります。 発表者の方を優先とさせていただきます。金額はお部屋タイプによって異なり、1泊2,500円〜2,700円となります。 予めご了承ください。
ロッジを希望されない方は、ホテルの予約を各自でお願いします。 [周辺ホテル]

5.　懇親会

日時 ： 12月3日(木）　18：00〜
場所 ： 岡崎カンファレンスセンター中会議室（1階）
会費 ： 一般5,000円、学生2,500円　（金額が変更になる場合があります）
※申し込み後のキャンセルはご遠慮ください。

6．その他の事務上の手続き

7．備考欄（連絡欄として使ってください。）

申し込みの注意

1. 担当者からの連絡は、原則として電子メールで行います。
2. 申し込み後に変更がある場合は、ご連絡ください。
3. 申し込み受付後、担当者から折り返し確認の電子メールを送ります。担当者の都合により、返信が遅れる場合がございます。申し込み後２日間（土・日・祝を除く）経過しても返信がない場合は、 お問い合わせください。　

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