平成29年度生理研研究会
『第1回ヒト脳イメージング研究会』

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参加登録フォーム

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<フォーム入力について>

1.氏名など

氏名   【全角】
ふりがな   【全角ひらがな】
性別

2.所属: 研究室名(またはそれに相当するレベル)まで記入してください。

機関名  (大学、機構、研究所など)
部局名  (部、研究科、部局)
室名  (研究室など)
職名  (教授、准教授、助教、技術職員、研究員など)

3.職場(大学、研究所、会社など)の連絡先

連絡は原則的に電子メールで行います。添付ファイルを送る可能性があるので、携帯電話のメールアドレスではなく、職場で使用しているメールアドレスを使用してください。

メールアドレス 【半角】
メールアドレス(再確認) 【半角】
電話 【半角】

アドレスが正しく記入されているか再度ご確認をお願いします。

5.その他の事務上の手続き

参加日程 2日間 9/1のみ 9/2のみ
会費設定 一般 学生
懇親会 参加する 参加しない  
昼食注文(一日あたり1,000円) 不要 2日分 9/1のみ 9/2のみ  

6.備考欄(連絡欄として使ってください。)

申し込みの注意

  1. 担当者からの連絡は、原則として電子メールで行います。
  2. 申し込み後に変更がある場合は、 humanneuroimaging[@]gmail.comまで ご連絡ください。
  3. 申し込み受付後、折り返し確認の電子メールを送ります。担当者の都合で返事の遅れることがあります。申し込み後2日間(除く:土日祝)経過しても返信のない場合は、 humanneuroimaging[@]gmail.comまで お問い合わせください。

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