第24回生理学技術研究会 参加・発表申込フォーム

参加者

 （【半角】 【全角】 を間違えないようにしてください）
氏名（漢字） 姓 名 【全角】
ふりがな 姓 名 【全角】
所属 （略称は使用しないでください）
【全角】
所在地
（連絡先） 		（〒 ） 【半角】 記入例：444-8585
（都道府県名から記入してください）
【全角】
電話 【半角】 記入例：0564-55-XXXX
（内線 ） 【半角】 直通でない場合のみご記入ください
ファックス 【半角】 記入例：0564-52-YYYY
電子メール 【半角】
ホームページ
 【半角】
参加回数 回 （今回を含む） 【半角】
勤続年数 年 【半角】
職名 文部科学技官 　教務職員 　その他 【全角】

発表の希望
発表形式 口演発表 　ポスター発表 　なし
発表演題
発表内容概略 （簡潔にまとめてください）
発表使用機器 スライドプロジェクター 　ＯＨＰ 　ＰＣプロジェクター
（ＰＣプロジェクターは口演発表者のみ使用できます。また、ＰＣはご持参ください。）
（ポスター発表者は、スライドまたはＯＨＰを使用して２分間説明をしていただきます。）

主な日常技術支援業務
技術分野 （主な技術を３つ以内選択してください）
遺伝子工学 　細胞及び組織培養 　発生・分化・再生工学
タンパク質及び免疫化学 　動物の系統保存・飼育管理 　放射線の安全管理
機器分析 　植物の栽培管理 　電子顕微鏡及び光学顕微鏡
電気・機械工作 　電子計算機の生物学・生理学への応用
その他
技術内容 （日常業務などを簡潔にご記入ください。）
（この項目は、参加者プロフィールに掲載しますので、必ずご記入ください。）

事務上の手続き
宿泊希望 なし 　あり （2月 日チェックイン 〜 日チェックアウト）
旅費支給希望
(発表者のみ) 		(予算の都合上必ずしも希望に添えない場合があります。)
(俸給は、「行政職(一) 3級」なら「行」を選択し、 「1」と「3」を入力してください。号俸の入力は必要ありません。)
なし
あり 　（俸給： 行 ／教 （） ・ 級）
希望理由
懇親会 出席 　欠席 　（申込後のキャンセルはご遠慮ください）
２日目の昼食 要 　不要 　（申込後のキャンセルはご遠慮ください）
見学 （１つを選択してください）
分析室（基生研） 　大型スペクトログラフ室（基生研）
電子顕微鏡室（生理研） 　ＭＥＧ／ＭＲＩ室（生理研）
希望しない
ご意見・
ご希望など

注意

  • 漏れのないように、正確にご記入ください。また、各自コピーを保管ください。
  • 当研究会で申し込みを受理しましたら、返信メールを技術研究会委員会より配信いたします。
    数日たっても返信メールが届かない場合は、技術研究会委員会まで電子メールでお問い合わせください。
    システムの不具合などが原因で正常に受理されていない可能性があります。
  • 本申込フォームの内容の一部は、研究会での交流を深めるための資料「参加者プロフィール」にまとめます。
  • 締め切りは、平成13年11月30日(金) 平成13年12月14日(金)です。
　
「生理学技術研究会に申し込む」ボタンは入力漏れがないかをよく確認後、１回だけクリックしてください。
生理学研究所 技術課 技術研究会委員会 (giken@nips.ac.jp)