「第33回日本大脳基底核研究会」
 参加申し込み(受付中)

参加申し込み期間: 2018年 8月 2日(木)正午まで


必要事項を入力し、ページの下にある確認チェックボックス
チェックを入れてから、「送信」ボタンを押してください。


         宿泊・参加申し込みは、以下の内容をご記入の上、送信御願いします。

申し込み後申し込みの確認のメールが5日以内に送られます。
もしメールがない場合には、申し訳ありませんが satoko_kumada@tmhp.jp まで一報ください。

JBAGS-33 参加申し込み(受付中)

1.お名前・ご所属・連絡先など (必須)

お名前   【全角】
お名前(ふりがな)   【全角】
職位  (教授、准教授、助教、ポスドクなど)
年齢
性別 男性 女性
機関名  (大学、研究所など)
部局名  (部、研究科、部局)
郵便番号 【半角】  記入例:444-8585
住所  連絡先住所
E-mail: 【半角】
電話 【半角】  記入例:0564-55-XXXX (ext.YYYY)
ファックス 【半角】

2.宿泊 及び 懇親会

参加希望 全日程参加 (シングル)
全日程参加 (ツイン)
研究会参加+懇親会 (宿泊なし)
研究会参加のみ  (宿泊なし)
職位 一般
学生
一般 参加費
全日程(シングル 懇親会と朝食付) 20,000円
全日程(ツイン 懇親会と朝食付) 17,000円
研究会参加+懇親会(宿泊なし) 11,000円
研究会参加のみ(宿泊なし)  5,000円
学生 参加費
全日程(ツイン 懇親会と朝食付) 10,000円
研究会参加+懇親会(宿泊なし)  5,000円
研究会参加のみ(宿泊なし)  5,000円

 シングル、ツインは先着順に決めます(ただし学生料金の場合にはツインとなります)。 また会場への宿泊は120名までとなります。会場近辺にも宿泊場所を確保する予定ですが、それでも足りない場合にはご自分で確保していただく場合もございます。
ツインの部屋割りは事務局で行いますが、同室の希望者がおられましたらお知らせください。
様と同室希望  
※その他、ご質問やご要望がございましたらお問い合わせ下さい。


3.振込先

事前に参加費の振込みをお願い致します。(締め切り:8月14日(火))
振り込み先は以下でお願いします。

銀行名   みずほ銀行  国分寺支店 (店番号275)
口座番号 普通口座 4413002
口座名義 JBAGS2018



4.その他ご要望(連絡欄としてご使用下さい。)

送信

送信する時は、確認ボックスをチェックしてから、送信ボタンをクリックしてください。

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