■ せいりけん展示室 ■ 

見学コース

◆これらの個人情報は、この「せいりけん展示室見学」申し込み以外には使用致しません。

■ せいりけん展示室　見学申込書

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* 印が付いている箇所は必ずご記入ください

１．見学希望日について

○必ず第２希望までご記入ください。見学可能な日は月曜日から金曜日（祝日を除く）です。

第１希望

*日時(必須)　：	年を選択 2009年 2010年	月を選択 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月	日を選択 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日	曜日を選択 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日	時間を選択 10:00〜 14:00〜

第２希望

*日時(必須)　：	年を選択 2008年 2009年 2010年	月を選択 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月	日を選択 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日	曜日を選択 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日	時間を選択 10:00〜 14:00〜

２．人数について

○参加者の合計人数をご記載ください。（なるべく３名以上）

*参加人数(必須)　：	人 ［半角］

３．代表者について

○後日代表者にご案内を送付いたします。必ず連絡の取れるE-mailアドレスをご記載ください。

*氏　名(必須)　：	姓　名 ［全角］
*ふりがな　：	姓　名 ［全角ひらがな］
*年　齢　：	年齢層を選択してください 〜12歳 13歳〜15歳 16歳〜19歳 20代 30代 40代 50代 60代 70代〜
*職業　：	職業を選択してください 会社員 公務員 教員（小・中・高） 団体職員 医療関係 小学生 中学生 高校生 大学・短大生 大学院生 主婦 パート・アルバイト等 その他
*所属（会社名等）　：
*郵便番号　：	〒 ［半角］ ハイフン(-)等の記号は省略してください
住所　：
電話番号　：	- - ［半角］
*E-mail　：	［半角］
*E-mail（確認）　：	［半角］

４．その他の参加者について

○主たる参加者２名（代表者を除く）についてご記入下さい。（参加者が3名以下の場合は全員分ご記入下さい。）

参加者１　：	姓 名 ［全角］ 年齢層を選択してください 10代 20〜30代 40〜50代 60代〜
参加者２　：	姓 名 ［全角］ 年齢層を選択してください 10代 20〜30代 40〜50代 60歳〜

５．備考

○その他、ご質問等ありましたら、ご記入ください。

６．確認

○送信する際は、確認ボックスにチェックを入れてから、［申し込み］ボタンをクリックしてください。

送信内容を確認しました。