誓　　約　　書
令和　　年　　月　　日

　　　日米科学技術協力事業「脳研究」分野代表者
　　　　自然科学研究機構　生理学研究所長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印

　私儀，下記のとおり外国出張するにあたり，出張中における災害等については，自己の責任において処理し，いっさいご迷惑はおかけしません。
　以上誓約します。

記
1.	研究課題名

2.	グループ共同研究代表者　
　　　　　　　所属･職名
　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

3.	指導教官　　所属･職名
　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

4.	用務

5.	用務先

6.	出張期間　　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日（　　日）