令和　　年　　月　　日
日米科学技術協力事業「脳研究」代表
生理学研究所長　　殿　

代表者　　　所属
氏名　　　　　　　　　　［印略］

　下記のとおり　日米科学技術協力事業「脳研究」による研究の遂行上必要なため，　○名の派遣依頼及び旅費支出等の手続き方よろしくお取り計らい願います。
記
１．用務：日米科学技術協力事業「脳研究」分野における○○のため
２．用務先：　　　
 　　(所在地)  

３．出張依頼者及び出張期間
氏名	所属	職名	旅行期間	住所（又は居所）	
			自　　 年 　月 　日
至　　 年　 月 　日　　　　　　　日間		
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※必要に応じて枠を増設してください。