（共同研究者派遣・ｸﾞﾙｰﾌﾟ共同研究用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　日米科学技術協力事業「脳研究」分野研究代表者
　　　　　自然科学研究機構　生理学研究所長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　所属　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　職名　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

帰　国　届

　日米科学技術協力事業「脳研究」分野における共同研究実施のため，
平成　　年　　月　　日（　　　　　　　　　 ）空港を出発し，　　　　　　　アメリカ合衆国（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）で研究に従事し，平成　　年　　月　　日（　　　　　　　　　　）空港着，帰国　　　　　　　　しましたので，お届けします。

（参考）従事中の宿泊先について(該当する宿泊施設をチェックしてください)　

☐　ホテル等　　（　　　年　　月　　日 ～　　年　　月　　日）
☐　公用の宿泊施設（大学のゲストハウスなど）
（　　　年　　月　　日 ～　　年　　月　　日）
☐　自宅（友人宅）等 （　　　年　　月　　日 ～　　年　　月　　日）

備考（複数の宿泊先を利用した場合は、各宿泊先の利用期間をご記入ください