日　　　　　程　　　　　表
 　年 月 日	  発着地名(国名)	　訪　問　先	滞在日数	 　　用　　務	

                       渡 航 期 間 中 の 連 絡 先
   訪　　問　　先	    　所　　　在　　　地	 電 話 番 号 等