【重要】登録における個人情報の取り扱いについて

◆ご登録いただいた内容は、リストとして取りまとめ、原則として当ワークショップの運営 および報告書作成のみに使用いたします。
◆取り扱いには十分な配慮をいたしますが、すでに公にされている、あるいは公にされることを承諾された個人情報として取り扱わせていただきます。
◆発表者の方につきましては、共同発表者を含め、氏名・所属・演題等をHP上のプログラムに掲載いたします。

上記内容をご確認いただき、同意ボックスにチェックをお願いします。

個人情報の取り扱いに同意いたします

１．氏名など

氏名	姓 名
ふりがな	姓 名 　【ひらがな】

２．所属

　

機関名　（略称ではなく、正式名称でお願いします）	（大学，研究所）
部局名	（部，研究科，部局）
室名	（研究室など）
職名	教授 准教授 講師 助教 助手 博士研究員（ポスドク） 研究員（非営利研究所） 研究員（企業研究所） 大学院生 学部学生 その他 その他の場合（　　）

３．連絡先

原則的に連絡はe-mailで行います。（e-mail　アドレスは、必須です）

e-mail	【半角】
e-mail（再確認）	【半角】
所属先電話番号	【半角】
第2連絡先e-mail	【半角】

連絡のためにE-mailアドレスは重要です。正しく記入されているか確かめてください。
秘書の方などの連絡先が必要な場合は、第2連絡先e-mailにアドレスをご記入ください。

４．参加のご予定について 　

2月17日（月）	参加します　　参加しません
2月18日（火）	参加します　　参加しません
2月19日（水）	参加します　　参加しません

５．講演及びポスター発表　

　”演題登録”から、登録をお願いします。

６．ロッジ宿泊のご希望について

2月16日（日）前泊	希望します　希望しません
2月17日（月）泊	希望します　希望しません
2月18日（火）泊	希望します　希望しません
2月19日（水）後泊	希望します　希望しません

１泊　2,600円です。利用できる数が限られています。定数に達しましたら、申込期間に限らず締め切る場合があります。
ロッジを希望されない方は、ホテルのご予約を各自でお願いします。

ロッジは
１）ご希望については、できる限りお伺いしますが、原則として、登録の早い順にポスター発表者、学生（大学院生）、ポスドク、遠方の方を優先させていただきます。
２）その他の理由でロッジ宿泊希望がありましたら、備考欄へご記入ください。
３）２月１７日（前泊）と２月１９日（後泊）については、宿泊理由等をお伺いすることがあります。 宿泊の可否は、12月1中旬ごろにお知らせいたします。部屋数には限りがございますので、ロッジ使用のご要望にお応えできなかった場合には、お手数ですが各自でホテルの手配をお願いします。
キャンセル等は、速やかにWeb登録担当までお知らせください。

７．昼食のご希望について 　

2月18日（火）	希望します 希望しません
2月19日（水）	希望します 希望しません

昼食は、1食1,000円を予定しております。当日、受付にてお支払いください。
当日のお申込みは、お受けできません。また、お申込み後のキャンセルは、ご遠慮くださいますようお願いします。

８．懇親会

全体懇親会への出欠について（2月18日（火））

参加します 参加しません

参加費は、以下を予定しております。当日、受付にてお支払いください。なお、お申し込み後のキャンセルは、ご遠慮くださいますようお願いします。

一般	５，０００円
大学院生、学部学生	２，０００円

９．備考欄

連絡欄として使ってください。

参加登録フォーム送信
申請受付確認後、折り返し確認のe-mailを送ります。担当者の都合により、返信は数日遅れる可能性があります。 登録フォーム送信後に変更がある場合はワークショップ事務局（ ）までご連絡下さい。 送信する時は、確認ボックスをチェックしてから、送信ボタンをクリックしてください。 送信内容を確認しました。